Ваши права в системе ОМС

Права и обязанности пациентов в системе ОМС регламентированы статьей 16 Федерального закона от 29 ноября 2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Список страховых медицинских организаций, осуществляющие деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга и заключившие договор о финансовом обеспечении ОМС на 2021 год — смотрите здесь »

Буклет с полезной информацией по ОМС смотрите здесь »

1. Застрахованные лица имеют право на:
   • бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
     1. на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
     2. на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
   • выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
   • замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
   • выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
   • выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
   • получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
   • защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
   • возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
   • возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
   • защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
2. Застрахованные лица обязаны:
   • предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
   • подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
   • уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
   • осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.
5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

Объем бесплатной медицинской помощи в системе ОМС

Важно понимать, что государство оплатит практически любой вид помощи, в которой нуждается пациент, однако порядок получения данной медицинской помощи также определяется государством.

В системе ОМС есть слово «надо» и нет места «я хочу». Бесплатно будет оказана только помощь, которая необходима человеку по медицинским показаниям («надо») и назначена лечащим врачом. Всё, что «я хочу» предоставляется как платная услуга.

Государством также регламентирован порядок получения медицинских услуг и сроки, в рамках которых должна быть предоставлена медицинская помощь. Всю эту информацию вы также сможете найти в Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге.

Медицинская деятельность медицинской организации оказывается на основании лицензии. В соответствии с лицензией  следующие виды медицинской помощи смотрите здесь »

Нормативные документы:

• ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН от 21.11.2011г.  № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — смотрите здесь »
• Закон Санкт-Петербурга от 18 декабря 2020г. № 620-134 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» (Принят Законодательным Собранием Санкт-Петербурга 16 декабря 2020 года) — смотрите здесь »
• Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 N 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год на плановый период 2022 и 2023 годов» — смотрите здесь »
• Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2020 год и на плановый 2021 и 2022 годов» — смотрите здесь »
  В Распоряжении содержатся:
  — Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год согласно приложению №1
  — Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций согласно приложению №2
  — Перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также лиц после трансплантации органов и (или) тканей согласно приложению №3
  — Минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи согласно приложению №4
• Информация о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50% скидкой утверждена Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» — смотрите здесь »
• Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию») Приложение 8  — посмотреть
• Примеры документов информированного согласия пациентов — смотрите здесь »

С полным списком нормативных документов Вы можете ознакомиться здесь »